Hvad er sundhedsforsikring - definition og hvordan det fungerer

Forværring af ting forstår mange mennesker ikke fuldt ud sundhedsforsikringen eller komponenterne i specifikke politikker. Som et resultat køber de politikker, der er unødvendigt dyre eller giver ikke den dækning, de har brug for.

Her er hvad du skal vide for at sikre dig, at du har den dækning, du har brug for, når du har mest brug for det.

Komponenter i en sundhedsforsikringspolitik

En sundhedsforsikring er en lovlig kontrakt mellem et forsikringsselskab og ejeren af ​​politikken - i dette tilfælde dig. Kontraktsperioden er typisk begrænset, og forsikringstageren skal foretage betalinger (kendt som præmier) for at holde deres dækning aktiv. Denne kontrakt specificerer også forskellige betingelser, under hvilke forsikringsselskabet er ansvarligt for udgifterne til forsikringstagerens lægebehandling og muligvis deres families.

En sundhedsforsikringspolice består af følgende komponenter.

1. Forsikringspræmie

Sundhedsforsikringspræmien er det gebyr, du betaler for at sikre dækning af de medicinske tilstande og behandlinger, der er beskrevet i politikken. En forsikringsproces sorterer dig i specifikke risikokategorier baseret på faktorer som alder, køn og medicinsk historie. Dit præmiebeløb er baseret på disse faktorer, og det er beregnet til at afspejle sandsynligheden for, at du vil pådrage sig medicinske omkostninger, der er lig med eller mindre end det beløb, du betaler til forsikringsselskabet.

Underwriting er nødvendigt for at undgå "negativ valg". Præmierne er indstillet høje til at afskrække de, der mest sandsynligt bruger forsikringen og lave nok til at tiltrække dem, der mindst er tilbøjelige til at bruge den. Underwriting sikrer, at de, der køber sundhedsforsikring, er et ægte krydsudvalg af risici og ikke kun repræsenterer dem, der køber sundhedsforsikring, fordi de er syge eller forventer at have behov for det.

2. Fradragsberettiget

Sygesikring kræver normalt, at den dækkede forsikringstager bærer en del af risikoen ved at betale de oprindelige medicinske omkostninger op til et aftalt beløb, inden sundhedsforsikringen er betalingspligtig. Dette beløb kaldes en egenandel. Når fradragsberettigelsen stiger, falder præmien.

Egenandel kan gælde for enkeltpersoner eller familiegrupper. For eksempel kan en politik have en egenandel på $ 3.000 og en $ 5.000 familie fradragsberettigelse. I dette tilfælde betaler forsikringsselskabet en persons lægekrav, når enten 1) de akkumulerede udgifter for den pågældende person overstiger $ 3.000 eller 2) den samlede familieudgift overstiger $ 5.000, selvom det samlede antal af ingen individuelle krav svarer til $ 3.000.

3. Kopier

Ud over fradragsberettigelsen skal forsikringstagerne normalt betale en del af omkostningerne ved hver dækket medicinsk behandling. Disse kopier er beregnet til at afskrække let brug af medicinske tjenester.

Mens højere copays reducerer forsikringsselskabets samlede eksponering, er størrelsen af ​​hver copay sjældent høj nok til at resultere i en betydelig præmiereduktion for politikken.

4. Coinsurance

For at dele risikoen og begrænse overdreven udnyttelse, er forsikringsselskaberne forsikringstagere ansvarlige for et aftalt omkostningsniveau, normalt 80%. Denne grænse beregnes efter fradrag af kopier.

Antag f.eks., At Joe har fjernet en cyste til en samlet pris på $ 2.500. Efter at han har betalt en copay på $ 50, betaler forsikringsselskabet 80% af de resterende 2.450 $ eller $ 1.960. Joes andel af omkostningerne ville være copay ($ 50) plus de resterende 20% af beløbet efter copay ($ 490). Hans samlede pris for lomme ville være $ 540.

5. Undtagelser

Sundhedsforsikringer dækker typisk ikke alle medicinske udgifter. Ikke-dækkede udgifter kan defineres efter medicinsk tilstand, behandlingstype eller medicinsk udbyder.

De fleste sundhedsforsikringsselskaber dækker for eksempel ikke elektiv kosmetisk kirurgi, såsom ansigtsløftning, maveprop eller bariatrisk kirurgi, undtagen i sjældne tilfælde. Forsikringstagere forbliver 100% ansvarlige for enhver ekskluderet behandling eller udgift, og disse udgifter gælder ikke for det fradragsberettigede beløb, der er defineret i politikken.

6. Dækningsgrænser

Sygesikring er ikke åben. Forsikringsselskaber begrænser normalt deres ansvar ved at indstille det maksimale beløb, de skal betale for medicinske omkostninger. Disse grænser løber typisk fra $ 500.000 til $ 1 million og kan være enten levetid, årlig eller begge dele.

For eksempel kan du have en årlig grænse på $ 100.000 og en levetidsgrænse på $ 500.000. Det betyder, at forsikringsselskabet betaler op til $ 100.000 i enhver 12-måneders periode og dækker de samlede levetidsomkostninger op til en akkumuleret $ 500.000. Når en grænse er nået, ophører sundhedsforsikringen med betalinger i resten af ​​denne periode, og forsikringstageren er ansvarlig for at betale omkostninger ud over dette beløb.

Mens en dækningsgrænse på 1 million dollars kan virke betydelig, kan medicinske udgifter hurtigt tilføjes. For eksempel kan en for tidlig baby kræve ugentlige ophold på hospitalet og adskillige operationer, hvilket resulterer i hundretusinder af dollars i pleje. Organtransplantationer kan let løbe op til dækningsgrænser, hvis der er komplikationer.

Nogle forsikringsselskaber tilbyder højere dækningsgrænser, men at få dem kræver normalt forhandling, yderligere forsikring og en højere præmie. Hvis du ønsker en højere dækningsgrænse, skal du arbejde med forsikringsselskabet for at blive enige om grænserne, før du køber politikken. Forsikringsselskaber vil sandsynligvis ikke hæve grænser for en allerede gældende politik, da anmodninger om højere dækning normalt betyder, at forsikringstageren allerede ved, at de har brug for mere dækning.

Inden du køber en politik, skal du være særlig opmærksom på policysproget for at sikre, at dækningen er tilstrækkelig til at imødekomme dine potentielle behov.

7. Maksimaler uden for lommen

Det omvendte af dækningsgrænser, denne komponent gælder for den forsikrede maksimale eksponering for betaling, mens sygesikringskontrakten er i kraft. Når grænsen for ude af lommen er nået, betaler forsikringsselskabet alle fremtidige dækkede omkostninger op til dækningsgrænsen - skønt kopier og undtagelser forbliver i kraft.

For eksempel, hvis dit maksimale antal år er $ 3.000, - når du betaler dette beløb, vil forsikringsselskabet betale 100% af eventuelle yderligere dækkede udgifter minus de krævede kopier.

8. Udbyderpaneler

En af de største ekstra fordele ved at have en helbredsforsikringspolice er tidsplanen for nedsatte gebyrbetalinger, der er forhandlet mellem forsikringsselskabet og medicinske leverandører og udbydere. I nogle tilfælde kan det beløb, du betaler for en dækket behandling, være 30 til 40% mindre end udbyderens "sædvanlige og sædvanlige" gebyrer.

For eksempel kan en service, der koster uforsikrede patienter $ 1.000, koste forsikringstagere $ 300 til $ 400 eller mindre. Hver forsikringsselskab forhandler en rabat med udbydere baseret på antallet af forsikringsselskabets forsikringstagere og den forventede anvendelse af udbyderens tjenester.

Læger, hospitaler og andre medicinske udbydere er kategorier som enten "in-netværk" eller "uden for netværket."

• In-netværk. I-netværksudøvere giver de højeste rabatter. Forsikringsselskaber opfordrer forsikringstagerne til at bruge internetudbydere ved at dække hele eller et flertal af disse udbyders gebyrer til forhandlede priser. De kan også reducere copays eller coinsurance, når forsikringstagerne bruger internetudbydere.
• Out-of-netværk. Praktiserende lægeudbydere, der ikke har forhandlet en foretrukken sats eller minimale rabatter, udpeges uden for netværket. Hvis du bruger en udbyder uden for netværket, betaler du typisk højere gebyrer end for lignende tjenester, der leveres af en in-netværksudbyder. Du kan også pådrage dig en højere kopay og en højere møntforsikringsprocent.

9. Forudgående tilladelse

Forudgående godkendelse får forudgående godkendelse af en medicinsk procedure eller besøg af specialister. Det sikrer, at tjenesten eller besøget dækkes. De fleste forsikringsselskaber kræver forhåndsgodkendelse, før de aftaler at dække et besøg hos en specialist.

Forudgående tilladelse garanterer ikke, at en service vil blive dækket. I stedet bekræfter det, at forsikringsselskabet har til hensigt at dække tjenesten - i afventning af anmeldelse af kravet og afgørelse af tjenesten var nødvendig. Mange ikke-kritiske behandlinger kræver forhåndsgodkendelser. Og det er normalt forsikringstagerens ansvar at vide, om forudgående godkendelse er påkrævet. Manglende adgang til forhåndsgodkendelse kan resultere i afvisning af krav.

Vær særlig opmærksom på kravet til forhåndsgodkendelse, når du ser en specialist på anbefaling af din primære læge. Mange primære plejepersonale er i netværket, men kan ubevidst henvise patienter til en specialist uden for netværket. I sådanne tilfælde straffes patienten med en højere udgift og kan få kravet helt afvist.

10. Forklaring af fordele (EOB)

Forsikringsselskaber sender generelt en forklaring på betaling af et medicinsk krav, efter at det er bedømt eller godkendt. Denne forklaring af fordele, eller EOB, beskriver generelt, hvad der var dækket, og hvad der måske er blevet udelukket. Den skitserer også de endelige aftalte gebyrer for tjenesten, andelen af ​​de gebyrer, der er betalt af forsikringsselskabet (og det beløb, der forbliver patientens ansvar), og en forklaring af, hvordan de forskellige beløb blev beregnet.

Gennemgå altid en EOB for at afgøre, om forsikringsselskabets betaling svarer til din forståelse af politikken.

Appel til en kravafgørelse

De fleste sundhedsforsikringsselskaber er afhængige af ældre legacy-informationssystemer for at gennemgå og foretage erstatningsbetalinger. Disse systemer er blevet ændret gentagne gange gennem årene, så der opstår ofte fejl. Nogle eksperter hævder, at der opstår fejl i 8% til 10% af de dømmede krav.

Brug følgende procedure for at bestride et forsikringsselskabs kravbeslutning:

1. Kontakt forsikringsselskabet. Kontakt forsikringsselskabet på det telefonnummer, der er trykt på EOB. Hvis du ringer, skal du følge op på din samtale skriftligt for at bekræfte, hvad du forstod, og handlingen, der vil følge.
2. Få navne og kontaktoplysninger til enhver, du taler med. Skriv en note af navnet, adressen og telefonnummeret til enhver, du snakker med. Brug disse folks navne til at tilpasse samtalen. Det kan hjælpe dem med at se dig som mere end blot en anden klage og gøre dem mere villige til at hjælpe dig.
3. Hold gode poster. Præcis dokumentation er vigtig, når man bestrider en kravbeslutning. Stol aldrig på din hukommelse alene. Forsikringsselskaber er generelt store bureaukratiske organisationer med flere ledelsesniveauer. Et godt resultat kan kræve, at uger eller endda måneder er helt afviklet, så sørg for at dokumentere hvert trin i processen.
4. Giv ikke op. Optrapp din anmodning til højere ups, hvis du støder på en vejspærring, en fjendtlig repræsentant eller en beslutning, du er uenig i. Et brev til forsikringsselskabets præsident og din stats forsikringskommissær genererer aktivitet på dit krav, men du bør kun bruge det som en sidste udvej.

Hvis og når der opstår en fejl, skal du huske, at personalet hos forsikringsselskabet kan være lige så forvirret som du er. At være vred eller krigsførende hjælper dig ikke med at opnå de ønskede resultater.

Det endelige ord

Godt helbred er dit mest dyrebare aktiv, og du skal beskytte det for enhver pris. Værdien af ​​en sundhedsforsikring kan ikke overdrives.

At være uden helbredsforsikring kan resultere i forsinket behandling, hundreder af tusinder af dollars i omkostninger og endda konkurs i tilfælde af en ulykke, større sygdom eller kronisk tilstand. Beskyt dig selv og din familie ved at være en informeret køber af en sundhedsforsikring, der passer til dine særlige behov.

Hvad med helbredsforsikring forvirrer dig?

(fotokredit: Bigstock)