Sådan får du et sygeforsikringskrav, der er betalt og anke en afslag

Det er sandsynligt, hvis ikke sikkert, at du også i sidste ende vil blive offer for et forældet, ineffektivt betalingssystem, der øger komplekse og forvirrende refusionskrav og overarbejdede, dårligt uddannede sundhedsforsikringsansatte. At vide, hvordan man korrekt bestrider en afgørelse om krav om betaling, er nøglen til at bevare din sundhed og din økonomiske sundhed.

Kend dine dækningsdetaljer

Der er ingen erstatning for at kende detaljerne i din sundhedsdækning. Mens loven om patientbeskyttelse og overkommelig pleje, uformelt kaldet "Obamacare", opretter minimale standarder for sundhedsforsikringspolitikker, er der fortsat enorme forskelle mellem individuelle politikker baseret på dit valg af ydelser, maksimale dækningsgrænser, egenandele, medbetalinger og leverandørens tilgængelighed.

Oplysninger, der er nødvendige for at bestride en beslutning om betaling af krav

Typisk er din første indikation af, at et krav ikke er blevet betalt eller ikke er fuldt ud betalt, et telefonopkald eller en regning fra lægen, hospitalet eller anden sundhedspersonale. Det forhold, at udbyderen muligvis er blevet betalt forkert, betyder ikke, at du er ansvarlig, men snarere at du er nødt til at undersøge detaljerne i kravet for at sikre, at din politik dækker de leverede tjenester.

Hvis du kan undgå det, skal du ikke komme i krangel mellem forsikringsselskabet og udbyderen om det betalingsbeløb, som udbyderen har modtaget. Refusioner er genstand for en separat kontrakt mellem udbyderen og forsikringsselskabet - dit eneste formål er at sikre, at den leverede service blev dækket under din politik.

Din undersøgelse skal begynde med en grundig forståelse af din sundhedsforsikringspolitik og dens bestemmelser, herunder:

Identificer den dækkede person. Var modtageren af udbyderens tjenester omfattet af sundhedsforsikringspolitikken?
Kend dine politikoplysninger. Hvad er din forsikring og gruppenummer? Var din politik i kraft på det tidspunkt, hvor tjenesterne blev leveret? Betalte du præmierne, når de forfaldt? Med andre ord er din sundhedsforsikringspolitik i god stand?
Bekræft, at proceduren blev dækket og godkendt. Var proceduren eksplicit eller implicit dækket i de politiske vilkår? Var forudgående tilladelse eller en anden udtalelse påkrævet? I bekræftende fald opfyldte du kravene? Har du dokumenter til at bevise din overensstemmelse?
Betal eventuelle egenandele eller medfølgende betalinger. Hvad er din egenandel? Hvor meget er din copay? Har du foretaget nogen nødvendige betalinger til dig udbyderen? Har du bevis for din betaling? Forsikringstagere glemmer ofte, at der normalt er et delt betalingsansvar, indtil politikmaksimum er opfyldt.
Bekræft, om udbyderen var i eller uden for netværket. Sundhedsforsikringsselskaber opretholder normalt lukkede paneler over udbydere, der har aftalt at acceptere specifikke betalinger til gengæld for identificerede tjenester til forsikringsselskabets forsikringstagere. Alle medlemmer af panelet anses for at være "i netværk." Udbydere, der ikke er i netværket, er ikke forpligtet til at acceptere det gebyr, som forsikringsselskabet tilbyder, og kan opkræve mere for patienter end udbydere, der er i netværket. Som et resultat af en manglende evne til at nå til enighed om priser med udbyderen uden for netværket begrænser sundhedsforsikringsselskaberne deres betalingsansvar til et fast dollarbeløb eller et lavt procentuelt beløb af gebyrerne, hvilket efterlader ethvert underskud mellem gebyret og forsikringsselskabets betaling, der skal afregnes mellem patient og udbyder. Uvidende om at bruge en udbyder af netværk er en stor årsag til konflikt mellem forsikringsselskaber og forsikrede.
Forstå den appelprocedure, der er beskrevet i politikken. Din sundhedsforsikringspolicy har et komplet afsnit, der beskriver, hvordan man sætter spørgsmålstegn ved et afvist krav, ofte med detaljerede formularer, telefonnumre og websteder.

Når du har afsluttet denne proces, er du parat til at diskutere din politik med forsikringsrepræsentanten. At kende de tjenester, som du har ret til, er et vigtigt skridt i at få forsikringsselskabet til at overveje deres position igen.

Kend dine kravoplysninger

Dit sundhedsforsikringsfirma sender dig en forklaring på fordelene (EOB), hver gang den modtager en regning for medicinske ydelser, der er leveret til dig, der muligvis er dækket af din sundhedsforsikringspolice. EOB er vigtig for at forstå, hvor meget du er faktureret for tjenesten, hvor meget der blev betalt af forsikringsselskabet på dine vegne, ethvert beløb, der er tilbage af regningen, som du er ansvarlig for at betale, og årsagerne og beregningerne bag forsikringsselskabets beslutninger.

Du skal læse EOB omhyggeligt, før du kontakter en sundhedsforsikringsselskab og indleder en appel. Ikke overraskende undlader udbyderen ofte at give alle de nødvendige oplysninger for forsikringsselskabet til at bedømme kravet eller forkert anvende de medicinske diagnosekoder, hvilket fører til afvisning af kravet eller betaling af det forkerte beløb. For eksempel er mænd, der bliver faktureret for graviditetsrelaterede forhold eller kvinder for prostataproblemer, ikke sjældent. Når du har gennemgået EOB, skal du ringe til udbyderen for at sikre, at de korrekte koder og formularer er blevet leveret til forsikringsselskabet.

Før du kontakter enten din virksomheds afdeling for menneskelige ressourcer (hvis du er heldig nok til at have en arbejdsgiver, der håndterer sager som dette for deres ansatte) eller en sundhedsforsikringsagent, skal du have dine ænder i træk, mere end en kopfuld af tålmodighed, og bestemmelsen af en Alaskan-fodboldmor.

De oplysninger, du har brug for ud over dine politikoplysninger, findes på EOB og inkluderer:

Kravnummer. Hvert krav tildeles et unikt nummer, så det kan findes i kravinformationssystemet. Selvom det er muligt at lokalisere krav uden dette nummer, er det betydeligt vanskeligere og tidskrævende for kundeservicerepræsentanten (CSR), som du skal tale med. Du ønsker, at CSR skal være på din side, så gør hans eller hendes job så let som muligt for dine fordel.
Udbyderoplysninger. Har navn, adresse og telefonnummer til den medicinske udbyder, hvis krav er i tvist. Udbyderen kan være et firma snarere end et individ eller måske det professionelle selskab for den behandlende læge. Du skal identificere den enhed, som betaling er omtvistet til.
Tjenestedatoer. Nogle tjenester leveres over et antal besøg eller dage, men faktureres som en enkelt tjeneste. Sørg for, at du kender datoerne for den service, som kravet sættes spørgsmålstegn ved. Som reference er det også nyttigt at vide, hvilken dato kravet blev fremlagt for forsikringsselskabet af udbyderen.
Udbyderens netværksstatus. Mange betalingstvister opstår på grund af de forskellige beløb, der opkræves af og betales til en udbyder, afhængigt af om det er i netværket. Forsikringsselskabets trykte materialer er ofte forældede og afspejler muligvis ikke den korrekte netværksstatus for udbyderen. Det er normalt dit ansvar at bestemme udbyderens status, så dit første spørgsmål, når du indstiller en aftale med en udbyder, skal altid være at bekræfte dens netværksstatus. Din appel vil være meget stærkere, hvis du har forsikringsselskabets liste over internetudbydere på eller før den dato, hvor du blev behandlet. Mangler dette bevis, skal du vise, hvorfor du havde en logisk grund til at tro, at udbyderen er en netværksudbyder, og at du ikke blev informeret om en ændring i netværksstatus, før du blev behandlet.

Få betalt et krav til sundhedsforsikring

1. Anbring reklamationens betaling uformelt

Hvis du har en ydelsesadministrator på dit arbejdssted, skal du tage benægtelsesbrevet til ham eller hende og forklare situationen. Administratoren har muligvis svarene på, hvorfor dit krav blev afvist. Hvis der ikke findes nogen sandsynlig grund, kan administratoren muligvis ringe til forsikringsselskabet for dig. Hvis ikke, vil du sandsynligvis blive tilbudt professionel rådgivning om, hvordan du går videre.

Hvis du selv håndterer kravsklagen, skal du ringe til forsikringsselskabet og bede om at tale med CSR for din politik. Skriv navn og telefonnummer på de personer eller personer, du taler med hos forsikringsselskabet; Hvis du skal ringe tilbage, forkorter du ventetiden og undgår at skulle gentage de samme oplysninger til en ny person.

Vær forberedt på en lang ventetid på det første opkald, da CSR skal indsamle information, og på trods af din frustration, være høflig. Skadesrepræsentanter håndterer irriterede, spændte forsikringstagere hele dagen og vil sætte pris på en stille og rimelig anmodning. Mange forsikringsselskaber giver kundeservicerepræsentanter mulighed for at justere betalinger op til specifikke dollarbeløb som et spørgsmål om goodwill og en måde at reducere omkostningerne ved fremtidige tvister på.

Forhåbentlig vil CSR hurtigt kunne løse ethvert problem, du måtte have under dit opkald. Hvis din CSR ikke er samarbejdsvillig eller ikke kan tilbyde den løsning, du ønsker, skal du dog bede om at tale med hans eller hendes vejleder, som har større autoritet til at bilægge sagen, inden det bliver en formel klage.

Sørg for at notere alle telefonsamtaler med udbyderen og forsikringsselskabet, inklusive datoen og tidspunktet for opkaldet, navnene på de personer, du taler til, og hvad der blev diskuteret. I forsikringsverdenen, hvor alt er en potentiel retssag og PR-katastrofe, er dokumentation nøglen. Hvis den person, du taler med, tilbyder at foretage en justering eller afskrive et gebyr, skal du bede dem om at bekræfte sit løfte skriftligt, helst via e-mail. Hvis de ikke er villige til det, skal du bede om deres e-mail og sende dem en bekræftelse af din forståelse af forliget.

2. Appel betalingskravene formelt

Hvis du ikke er i stand til at afvikle sagen uformelt, skal du indgive en formel skriftlig appel efter processen beskrevet i den forsikringspolice, som du har gennemgået tidligere. Medtag oplysningerne om kravet og eventuelle tidligere samtaler, du har haft med CSR, i dit brev til forsikringsselskabet. Underskriv dit brev og udskriv flere kopier, opbevar et til dine filer og send en registreret kopi via den amerikanske posttjeneste til dit forsikringsselskab.

Send også en anden kopi til formanden for forsikringsselskabet. Du kan bruge den samme adresse, hvor du sender klageadgangen, så længe dit brev klart er rettet til præsidentens opmærksomhed. Selvom det er usandsynligt, at præsidenten personligt vil gribe ind i din appel, vil enhver, der håndterer dit krav, kende til hans eller hendes potentielle interesse i sagen og forsøge at undgå ubehagelige konsekvenser af en langvarig tvist.

Forsikringsselskaber er store bureaukratiske organisationer, så det får normalt 7 til 10 dage efter modtagelse af brevet at få et svar. Hvis du ikke har modtaget en kontakt inden for to uger, skal du skrive et andet brev, hvor du gentager oplysningerne om det første, plus det faktum, at du tidligere svarede og blev ignoreret. At have kopier af din korrespondance vil være nyttigt, hvis du skal gå videre til forsikringskommissionen.

3. eskalerer appellen til statsforsikringskommissionen

Hvis du ikke er i stand til at løse sagen til din tilfredshed hos forsikringsselskabet, er det næste trin at bede din statsforsikringskommissærs kontor om at udføre en uafhængig gennemgang af din tvist. Dette trin tages normalt, når du først gennemgår din sundhedsplans interne appelproces. Hvis du dog ikke hører fra forsikringsselskabet inden for to uger efter at have forsøgt at komme i kontakt, skal du kontakte forsikringsprovisionen.

Sørg for at medtage al dokumentation og notater om din tidligere indsats for at løse sagen, såsom:

Din sundhedsforsikring
Kopier af EOB'er og afslagsbrev fra din sundhedsplan
Kopier af enhver korrespondance mellem dig og din sundhedsplan eller mellem din sundhedsudbyder (såsom din læge, hospital eller laboratorium) og din sundhedsplan
Detaljerede notater om samtaler med din sundhedsplan

Forsikringsselskaber kan generelt ikke lide at svare forsikringsselskaberne på ankesager; det er dårlige public relations, især hvis virksomheden er nødt til at søge godkendelse for renteforhøjelser. Det er dog vigtigt, at du forbliver høflig i dine samtaler og kommunikationer med alle forsikringsselskabets eller statslige forsikringsprovisionsmedarbejdere, som du kommer i kontakt med.

Forsikringskommissionen kan ikke afvikle din klage og heller ikke tvinge forsikringsselskabet til at beslutte til din fordel. Imidlertid kan det rådgive forsikringsselskabet om deres følelser omkring gyldigheden af dit krav. Kommissionens sædvanlige proces er at kontakte forsikringsselskabet, der beder om oplysninger om din klage, hvorved underretning om, at forsikringsselskabet har Kommissionens opmærksomhed.

I mange stater er forsikringsrateforhøjelser betinget af godkendelse af forsikringskommissionen, før de kan indføres. Provisioner kan også bøde forsikringsselskaber, når det er berettiget. Som en konsekvens forsøger forsikringsselskaberne at afvikle problemer med forsikringstagerne, før der er involveret formel klage eller kontakt med forsikringskommission.

4. Arkiveringssag imod forsikringsselskabet hos en privat advokat

Som en sidste udvej kan du indgive en sag mod forsikringsselskabet om dets manglende betaling af et krav. Du skal dog kun tage dette skridt, hvis du er helt sikker på, at fakta er på din side, og de involverede penge er betydelige nok til at retfærdiggøre udgifter og personlige omkostninger ved en retssag.

Hvis du har fulgt proceduren for klage og indgivet en klage til den statlige forsikringskommission uden at modtage tilfredshed, skal du overveje, om du vil fortsætte med en retssag. Forsikringsselskaber har dybe lommer, og de har mange advokater. Sandsynligheden for at vinde en dragt eller modtage en betydelig løsning er meget lav, så vær sikker på at du forstår konsekvenserne af en retssag, før du fortsætter..

Et ubetalt krav kan påvirke din kredit

Du skal også være opmærksom på, at manglende betaling af udbyderen, selvom det skyldige beløb eller identiteten af den ansvarlige part kan være i tvist, kan have negative effekter på din kredit score, hvis der rapporteres. Mere end halvdelen af indsamlingsbureaukonti vedrører ubetalte medicinske regninger. Som et resultat af de økonomiske tider er udbydere, især hospitaler, mere tilbøjelige til at vende ubetalte konti, uanset årsagen til manglende betaling, til et inkassobureau, som sandsynligvis rapporterer gælden til et kreditrapporteringsbureau. Du skal overveje, om det er umagen værd at betale udbyderen, selvom du appellerer kravet, for at opretholde din kredit score.

Heldigvis blev et lovforslag, H.R. 2086, den medicinske gældsansvarslov, indført i repræsentanternes hus i 2011. Dette kunne fjerne dilemmaet i, om man skal betale en underliget faktura. I henhold til regningen vil enhver medicinsk gæld på $ 2.500 eller derover fjernes fra din kreditrapport inden for 45 dage efter afvikling eller betaling. Forhåbentlig vil dette lovforslag blive vedtaget af Kongressen i 2013.

Det endelige ord

At få den dækning, du har betalt for i en politik, er undertiden en lang og frustrerende sag. Men ved flittigt at følge ovenstående trin, kan du forbedre oddsen for at få en beslutning til din fordel uden omfattende forsinkelser og personlig nød.

Har du oplevet vanskeligheder med at få betalt sygeforsikringskrav? Hvad var resultatet?